事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02026816751C7DAC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下右下葉切除術施行。16時20分アルチバ停止、16時26分抜管、16時54分に麻酔を終了した。手術室退室...
事例区分:事故
事例ID:A038718DF18D0FEF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:事故
事例ID:A043B1EE6B3D9B83A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
12時50分頃から病棟の処置室にて当事者1が執刀、当事者2・3が助手で排膿を試みた。開始15分後、創部(切開で...
事例区分:事故
事例ID:A09AAD7DCD1B1238A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.膀胱癌にて膀胱全摘除術の際、7850mLと大量出血があり、輸血にて対応した。 2.術中に直腸損傷あり、外科...
事例区分:事故
事例ID:A0A4EBBF112BAB2C0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵管空腸吻合が終了し、胆管空腸吻合へ移行する直前であった。突然の徐脈から心停止となり、術者により心臓マッサージ...
事例区分:事故
事例ID:A1009AD3B08D34BAF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患側は足部から大腿までストッキネット、弾性包帯で被覆して手術を行っていた。手術は予定通りに終了した。手術中には...
事例区分:事故
事例ID:A11E8BB56B296E2C2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.人工心肺離脱 14時51分よりドブタミン5μg/kg/min、14時53分よりイノバン5μg/kg/min...
事例区分:事故
事例ID:A12A33E163A424FD6
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日12時頃、腟断端のポリープ様組織を切除するために、腟鏡を腟内に挿入し電気メスのスイッチを入れたところ、「熱...
事例区分:事故
事例ID:A15C81C2FC0BAEB31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁バルーン拡張術施行時にヘパリン投与を忘れたため、右冠動脈内が血栓により閉塞、治療のため緊急PCIを施行...
事例区分:事故
事例ID:A162FFFB30EA601B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...