事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件

1/11
事例区分:事故
事例ID:A054AA46B69AD4FBA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性筋炎で治療中の患者が、急速に進行する低カリウム血症と低アルブミン血症を併発。CTを施行するも原因が判明せ...
事例区分:事故
事例ID:A1014BF46FD2747E6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:18、医師は患者の上部消化管内視鏡検査を開始した。12:12 施行中に覚醒を開始 追加で鎮静薬を投与する...
事例区分:事故
事例ID:A111F69A58D9703F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影CTのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影CTの指示を出す...
事例区分:事故
事例ID:A11E8BB56B296E2C2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.人工心肺離脱 14時51分よりドブタミン5μg/kg/min、14時53分よりイノバン5μg/kg/min...
事例区分:事故
事例ID:A1424D75B6730F5C3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査前に、前投薬としてジアゼパムとグルカゴンを1A左橈骨皮静脈より投与した。逆血確認、薬剤もス...
事例区分:事故
事例ID:A1550C7A16E5C578E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より下剤の希望があり、2ヶ月前から担当になった外来主治医は過去の処方歴より、2年前の外来主治医が処方したア...
事例区分:事故
事例ID:A15C81C2FC0BAEB31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁バルーン拡張術施行時にヘパリン投与を忘れたため、右冠動脈内が血栓により閉塞、治療のため緊急PCIを施行...
事例区分:事故
事例ID:A167B074826B47C35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃粘膜下層剥離術施行。ミダゾラム2mgでセデーションを開始したところ、SPO2の低下を認めた。6mmのネーザル...
事例区分:事故
事例ID:A17036F45F5D20C9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2ヶ月毎の外来定期受診の患者。診察前のジゴキシン血中濃度の結果が、2.39ng/mLと基準値より高かったため、...
事例区分:事故
事例ID:A1AB4018B073ADDF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PC画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...