事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07635131AE688400
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23時頃、他の看護師が病室の前を通ったとき、「ドスン」と言う音がしたため訪室すると、右下肢を床につけてベッドの...
事例区分:事故
事例ID:A088B62C4A3019588
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管チューブ入れ替え際ジャクソンリースの手動換気を施行(6L/FiO2 0.5) した。その後、徐脈、酸素化の...
事例区分:事故
事例ID:A0DA558C3423F5AB5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4T1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からVTが出ることがあり、様...
事例区分:事故
事例ID:A11821DDBDC9E0CE9
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
23年前、負傷によりA病院を受診し、右大腿骨顆上骨折・右肘頭骨折と診断され、同病院にて可及的に開放創部の手術を...
事例区分:事故
事例ID:A1424D75B6730F5C3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査前に、前投薬としてジアゼパムとグルカゴンを1A左橈骨皮静脈より投与した。逆血確認、薬剤もス...
事例区分:事故
事例ID:A17DD17F9047698B0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
バスキャス抜去部(みぎ鼠径部)からの出血(300mL)により、輸血を要した事例。 患者が軽くみぎ側臥位をとって...
事例区分:事故
事例ID:A19286E0FE60E20B1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
17年前に右肺癌のため右肺上葉切除した。その後,右下葉肺炎の既往で左上葉肺癌を発症し,左肺上大区切除のため入院...
事例区分:事故
事例ID:A1B85808CAC763E89
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡的胃粘膜下層剥離術を行った。マーキングの時点で、マージンの確保を優先すると、やはり胃噴門部の全周切除が必...
事例区分:事故
事例ID:A254AC5923A2151D5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎ドレナージ挿入中硬膜外に迷入し、抜去しようとした際に抵抗力があり、余分な力が加わり途中でドレーンが断裂し、...
事例区分:事故
事例ID:A274D1FF15D7DB01A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ひだり乳様突起炎の患者に対して、ひだり乳突洞削開術を実施した。 経過観察のため手術後8日目に実施したCT検査に...