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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A254AC5923A2151D5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎ドレナージ挿入中硬膜外に迷入し、抜去しようとした際に抵抗力があり、余分な力が加わり途中でドレーンが断裂し、...
事例区分:事故
事例ID:A508FEEDAA2F77AAA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で構音障害がある患者。過去2回脳梗塞の既往有り、意識レベルはJCSI-1。経口での食事摂取量が少量のため...
事例区分:事故
事例ID:A5F635E5AAF1F7B8A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊髄神経鞘腫に対して、腹臥位で脊髄腫瘍摘出術(硬膜内・髄外)を行った。全身麻酔後に腹臥位の体位とし、4点固定器...
事例区分:事故
事例ID:AA85AE4605464C464
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔覚醒時に、気管内チューブ(気管切開中)から気道内出血を来した事例。 みぎ椎体骨動脈の解離性動脈瘤破裂による...
事例区分:事故
事例ID:AA8704939A49C1B0B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
くも膜嚢胞の術後(腫瘍摘出術・のう胞腹腔短絡術)で、自宅退院を控えていた。食事の途中で、胸を押さえるように前傾...
事例区分:事故
事例ID:AB43482F262F337C2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者がデイルームで転倒した際にテーブルで頭部を打撲し、脳幹部損傷・外傷性くも膜下出血を来した事例。 患者は、左...
事例区分:事故
事例ID:AB55B945F3E1396C7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
患者はもともと不整脈、徐脈性Afでペースメーカー挿入。さらにワーファリン内服中。その他MDS疑いと言われていた...
事例区分:事故
事例ID:AE4E3AC265A034C88
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心房細動・徐脈のため、ペースメーカー埋め込み術をおこなって3日目、歩行が可能となっていた。昼間の看護師により、...
事例区分:事故
事例ID:AEE19F972D9456E8C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚髄腫瘍の患者に対して、全身麻酔下にて硬膜内髄外腫瘍切除術を施行した。 手術後に発語のしにくさ・四肢の筋力低下...