事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3E63664875165194
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP挿入5日目にIABPが作動不全となった。医師が家族へ「自己心拍と薬物療法のみでは血圧低下が見られ、やは...
事例区分:事故
事例ID:A567B46BA98403E83
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
2年前、不安定狭心症に対して緊急冠動脈バイパス術を当院心臓外科にて施行された。その術前・術後に施行したCT検査...
事例区分:事故
事例ID:A71D9F8659A6B890F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬から入院処方へ切り替え時に後発薬品となり、倍量処方した。
事例区分:事故
事例ID:A94A9FC18AFB268B1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
手術部内で、コードブルー要請の際に一斉放送ができなかった事例。 患者は、重症心不全であった。心房細動に対して、...
事例区分:事故
事例ID:AA0BC278E24176762
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
仙骨部右腸骨部にスキンテアを認め、WOCに報告し除圧とポジショニングに努めたが、床上安静と血流および栄養障害に...
事例区分:事故
事例ID:AA82E42A95BAC7D05
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ADL低下により在宅で仙骨部に1度の褥瘡が発生していた。緊急入院後褥瘡発見し、発生報告・介入をしていた。 消化...
事例区分:事故
事例ID:ABCDE8D586C47DDA8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
実施後、カテーテル抜去部(みぎ大腿動脈)に血腫を形成した事例。 心臓カテーテル検査・経皮的冠動脈形成術が終了し...
事例区分:事故
事例ID:AD3D7A1392CC9B147
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肥大型心筋症に関連した難治性心室頻拍の患者。 過去7回のカテーテルアブレーションと1回の開胸下凍結焼灼術を施行...
事例区分:事故
事例ID:AE4E3AC265A034C88
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心房細動・徐脈のため、ペースメーカー埋め込み術をおこなって3日目、歩行が可能となっていた。昼間の看護師により、...