事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A088B62C4A3019588
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管チューブ入れ替え際ジャクソンリースの手動換気を施行(6L/FiO2 0.5) した。その後、徐脈、酸素化の...
事例区分:事故
事例ID:A0DA558C3423F5AB5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4T1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からVTが出ることがあり、様...
事例区分:事故
事例ID:A274D1FF15D7DB01A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ひだり乳様突起炎の患者に対して、ひだり乳突洞削開術を実施した。 経過観察のため手術後8日目に実施したCT検査に...
事例区分:事故
事例ID:A3E63664875165194
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP挿入5日目にIABPが作動不全となった。医師が家族へ「自己心拍と薬物療法のみでは血圧低下が見られ、やは...
事例区分:事故
事例ID:A5F0D2D393883D44F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胎盤ポリープに対して子宮鏡下でポリープ摘出術を施行。砕石位で術野を確保し、術中止血目的で電気メスを使用した。使...
事例区分:事故
事例ID:AAC5D52B342232980
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ディスポーザブル結紮装置のシースからループ(ナイロン製)が外れなくなり、取り外し処置に約2時間を要した事例。 ...
事例区分:事故
事例ID:AD38CB587C9869A2E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前に看護師が鼻咽喉ファイバースコープ消毒用のディスオーパの色が濃い色をしていることに気づき,2日前に定期交換...
事例区分:事故
事例ID:AD9CF56E5CCBAF421
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ウーンドリトラクター専用蓋は本来単回使用であるが、使用後に洗浄、滅菌して再使用することが常となっていた。手術当...
事例区分:事故
事例ID:AE1921EA65B993077
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
複数の機器を使用するため延長コードを使用する際、コードがショートして職員が負傷した。
事例区分:事故
事例ID:AFD7A69F638937769
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋梗塞による心停止(約30分)にて搬送され、蘇生にて自己心拍再開し血管造影室にて緊急心臓カテーテル検査を施行...