事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0259E2C7BBA8AA2F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術2日目で顎関節脱臼の状態を繰り返していた。11：30にセルシン0.5A静注し顎関節整復したが、1...
事例区分:
事故
事例ID:
A254AC5923A2151D5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎ドレナージ挿入中硬膜外に迷入し、抜去しようとした際に抵抗力があり、余分な力が加わり途中でドレーンが断裂し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2898E9B2BB8AE683
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎、呼吸状態悪化のため、呼吸器管理中の患者。ベッド右側に呼吸器を設置していた。看護師2名で保清を行った後に体...
事例区分:
事故
事例ID:
A508FEEDAA2F77AAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で構音障害がある患者。過去2回脳梗塞の既往有り、意識レベルはJCSＩ-1。経口での食事摂取量が少量のため...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C2CDFDBC14D52F1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・PTCD実施時に使用したラジフォーカスの被膜が剥がれ、体内に遺残したことがわかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A6CEB803B1924CE0B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は他院に救急搬送され，一時心肺停止状態となったが救命処置で蘇生し，同日本院に救急搬送された。ER搬入時には...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE36FECB7866015A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体外循環離脱困難のためＰＣＰＳを導入。手術終了後、ＩＣＵベッドに患者を移乗。ベッドを移動させる際、ＰＣＰＳも一...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3BD963D33C1C5A3
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時に病室で処置を行った。挿入されていたセーフティペグキットは予想どうりかなり抜きにくく，強く引っ張って抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8534842A5AA95C5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左自然気胸にて入院。胸腔鏡下にてブラ切徐術。18：50帰室、19：30家族帰宅される患者は睡眠中であった。２０...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1377A7681ADAC75
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルが破断し、持続点滴中のノルアドレナリン（昇圧剤）が漏れたことから、患者が血圧低下をきたした事例。...
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