事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A038718DF18D0FEF0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBD08C593C1334
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
事例区分:
事故
事例ID:
A18004D93695C0F2C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCカテーテルを挿入した翌日、翌日14時頃、歩行時に急に胸痛が出現、徐々に増悪した。鎮痛薬で疼痛は消失した...
事例区分:
事故
事例ID:
A3399FEA26360FF42
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
みぎ上顎部分切除、みぎ頸部リンパ節廓清術を施行し、SBバッグを２本留置し持続吸引を行った。手術は問題なく終了し...
事例区分:
事故
事例ID:
A360D2332B7E57999
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
長期透析留置カテーテル不全にて入院。病棟処置室にてカテーテル交換を開始される。しかし新しいカテーテル挿入時外筒...
事例区分:
事故
事例ID:
A39CCF5E91F0FB26B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時50分ごろ夜勤担当者が左末梢点滴ラインを抜去し、2分程度止血行った。日勤担当看護師は9時〜9時15分の間カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E3723FF8781CC31
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4日間の短期入所の患者。退院前日の18時に胃瘻チューブ（ボタンタイプ）から与薬のため、腹部に使用していた4つ折...
事例区分:
事故
事例ID:
A4648D3891FAC486D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の際、内筒の抜去を忘れていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A5F1CA1E3664E9E35
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂炎にて緊急手術施行時。 全身麻酔後尿道バルーンを挿入するもなかなか挿入できず、泌尿器当直の先生に依頼し、尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A612C995622689366
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対するCABG術後、ドレープを剥がすのと同時にドレーンのミルキングを行おうとしたところドレーンが抜けて...
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