事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A12336CC3FEBE7B3A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレーターの加湿アラームが鳴ったため、他看護師が訪室し、レスピレーター確認後、本人を見ると顔面蒼白、口唇チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F505BD6B25AC141
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...
事例区分:
事故
事例ID:
A32FE49454A956C18
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫の患者は、手術後入眠していたが、その後体動が活発になった。体幹・グローブの抑制施行していたがドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A383B1BCADA022723
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体外式ペースメーカーのリードを自己抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A3FF2DD8DCE4607A2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時前 モニターアラームにて徐脈に気付く。訪室すると他院で挿入された左頚部のFDLカテーテルを患者が自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A49B2182D1D72C45A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後、患者はベッドから起き上があり、頭部挙上し、ベッド上安静が確保できなかった。右手にミトンを装着し、両上肢抑...
事例区分:
事故
事例ID:
A54934D2CF20CA56B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鼻腔内NGT挿入、気管切開、在宅レスピレーター管理中であった。過去にもNGTやカニューレの自己抜去歴あり。母親...
事例区分:
事故
事例ID:
A66A53A1F073A47F1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤にて鎮静され随時減量されていた。気管内チューブの自己抜管時は身体が下方にさがっており閉鎖式吸引チューブに手...
事例区分:
事故
事例ID:
A8EC293E342F12082
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が中心静脈ルートを自己抜去した。11時にナースコールにて訪室。本人より下腹部痛あり点滴を抜いたと言動あり。...
事例区分:
事故
事例ID:
A9CC16218F9DF3D95
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてFTL挿入し、BiPAP管理していた。ルート類多いため、両上肢、ミトン抑制中。点滴等あることあり危険...
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