事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A43C652BA4D824724
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜去）看護師2名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れ音あり、SPO2は著明な変動なかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C0CDFF07F7AAE49
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術後、手術創皮下にペンローズドレーンを留置した。ドレーンは、ナイロン糸で縛った状態で固定されていた。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
AC6FF9E0ABE14E9FF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析へ行く準備を行っている際、他スタッフが来て、患者が頻呼吸で顔色蒼白していることに気づいた。また、FDLを覆...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA2A8A560CF4A87E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SBドレーンを抜去しようとしたが、中で引っかかっておりドレーンが抜けなかった。腰椎麻酔科に創の一部を開けてドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD996BBEA7F192C86
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他施設より当院転院後初回のPEG-J交換を行った。色素性乾皮症があるため、日中の移動を避け18時から透視室で実...
事例区分:
事故
事例ID:
AE76B8903BFD2D3DF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が処置のため訪室した際、22時の交換時からJ-VACの陰圧が12時間かかっていないことを発見する。22時で...
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