事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A013A3386A5F88BFB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無痛分娩予定で出産予定の2日前に入院した。 分娩の1日前、L3、L4に穿刺 穿刺困難の為L2、L3に再穿刺、生...
事例区分:
事故
事例ID:
A057C2B084E35EB7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A162FFFB30EA601B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F50F83A2A84D574
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の頭頸部を保持していた器具が、ベッドから外れて落下した。患者の頭頸部には器具が付いた状態で、ベッドの端から...
事例区分:
事故
事例ID:
A86093807AEC1CABA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SpO2モニターの装着を各勤務１回は担当看護師により確認をしていたが、今回は低温やけど様の潰瘍を形成してしまい...
事例区分:
事故
事例ID:
A9CA39C4B0EF4649A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント(スクリュー、プレート)による距舟関節固定術を行っていた。術中固定操作等に特に問題なく術中イメージ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF5A533018DE89F1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開施行中、ＣＶ挿入のため体位を調整中呼吸困難出現。 医師の指示にて全身麻酔装置の回路から酸素を投与した。...
事例区分:
事故
事例ID:
AB929E9000A188B81
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管しレスピレーター管理中。プロポフォールを5mL/hで鎮静をしていた。看護師は、2時頃にプロポフォール...
事例区分:
事故
事例ID:
AD701931BD4673E98
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術目的にて入院。 翌日8：09 手術室入室「腹腔鏡下腎部分切除」実施した。14：01に手術終了した（出血10...
事例区分:
事故
事例ID:
AFA5CF3DD378E9074
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中のシステム診断で，右頭蓋内に留置した刺激リードに配置された４つの電極のうち，１つの電極でインピーダンスの高...
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