事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DE352B2048F6AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンR4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:事故
事例ID:A022128B50FCEA44D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示,「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]25mg 1日3回,2時、1...
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A25F23362B53B92F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はヘパリンCa0.2mLと指示を出した。同学年の医師と指示を確認したが、ICUにはヘパリンCa皮下注2万単...
事例区分:事故
事例ID:A3815EB66BD57350E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メサペインは1回3錠の処方であった。 外来化学療法中に痛みが出現し、定期内服時間よりも早かったが、医師の指示に...
事例区分:事故
事例ID:A4726923AF0280AD5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体肝移植後の患者でMgを補充中であった。50mLシリンジで薬剤部から調剤されてきた薬剤(全量40mL)を認証...
事例区分:事故
事例ID:A4787BB788E59AAC1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCPS、IABP管理下の患者。KCL3mL/hとミダゾラム10mL/hで投与していた。ミダゾラムの投与終了の...
事例区分:事故
事例ID:A4BA6685354E2880F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経皮的冠動脈ステント留置術施行中、軽度のスローフローとST上昇あり。患者本人も胸部圧迫感出現した。シグマート冠...
事例区分:事故
事例ID:A524C25085441F680
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.13時36分〜15:36 肺部分切除術施行(手術所要時間:1時間50分)。 2.16時20分 手術室より帰...
事例区分:事故
事例ID:A6770B1FF967BAAE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目、清拭後より呼吸回数の増加があり、医師へ電話で状態報告する。報告時、患者のミダゾラムの流量及び内容を...