事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A12838610331E0C84
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５?ＦＵがミキシングされている生理食塩液を４０ｍＬ／時間の速度で投与すべきところ、１５時から１６時の間に１２０...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D8D44FB3C7F23C8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手末梢より単独ルートにて持続投与していたDOAが終了OFFとなったため、ヘパリンナトリウムロック用100単位...
事例区分:
事故
事例ID:
A1ED7AAAD48CC1C33
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に点滴速度を調節した。点滴速度を確認した後、患者が動き始めて滴下速度が変わった。
事例区分:
事故
事例ID:
A4D0227909B2365C7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤への申し送り中に残量アラームが鳴り訪室。ベッドサイドにいたMEに、「ハンプの残量が鳴りました」と伝えられ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A50B5762873335DE7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドキソルビシン85mg（輸液量約85mL）を追加した。投与速度を1時間に184mLの滴下する速度で開始した。患...
事例区分:
事故
事例ID:
A8842500F5B059A6A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リツキサンを輸液ポンプで開始した際、輸液ポンプには本体のルートをセットした。そのため、リツキサンのルートは輸液...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C45FB8FD3EFA18D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃，医師からプレセデックス静注液再開の指示があり，流量「0.5mL／h」の指示を，受持看護師が誤って「5...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A1C9CA13D23070F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴で５?ＦＵの混和された生理食塩水と側管点滴にてソルデム３Ａを同時に点滴していた。15時30分に点滴...
事例区分:
事故
事例ID:
AA99AF936A5D2869B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールで訪室すると、患者がベッド上で長坐位でいる。患者は「顔と首の皮膚がじわじわする。首から食道にかけて...
事例区分:
事故
事例ID:
AFAF72FDCA01E7392
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５?ＦＵ注を６６０ｍｇ、生理食塩液５００ｍＬへ溶解した薬液を１２時間かけて末梢持続点滴にて投与する指示だった。...
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