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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A061CDBA1FD460905
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時与薬のある患者2名の内服薬を準備して、患者ファイルに挟みノートパソコンの上に2冊乗せて病室に行った。配薬...
事例区分:事故
事例ID:A212C89EB3E7C741C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00看護師Xは急変患者がおり対応する事を看護師Yに伝えた。看護師Yは看護師Xが配薬準備をしていた朝食直後薬...
事例区分:事故
事例ID:A279F183A4633B621
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン投与1時間30分前に投与する予定のイメンドカプセルを投与しなかった。5時間後に他の看護師が配薬車に...
事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A2F2E0D4D87F179F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時ラウンド時、薬杯に薬剤がないことに気が付き患者に確認すると、「夜中に飲んだ」と返答があった。 薬剤シート...
事例区分:事故
事例ID:A3815EB66BD57350E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メサペインは1回3錠の処方であった。 外来化学療法中に痛みが出現し、定期内服時間よりも早かったが、医師の指示に...
事例区分:事故
事例ID:A448E89A18B457FBB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂癌の抗がん剤治療目的で入院。翌日からMEC療法(メソトレキセート、エピルビシン、シスプラチン)を行なうこと...
事例区分:事故
事例ID:A49D6B51626C32032
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛あり、オキファスト75mg/日で持続静注を行い、疼痛の緩和を行っていた。 意識レベルは疎通が図れないことも...
事例区分:事故
事例ID:A4CE0FF5DABA1BCB3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.準夜勤務看護師は、21:00患者に、ブロチゾラム1錠をPTPシートごと、一包化されたニバジール1錠を薬杯に...
事例区分:事故
事例ID:A644814480DF6443D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全、慢性心房細動、ペースメーカー挿入術後、三尖弁機械弁置換術後、慢性腎不全、慢性呼吸不全等にて外来加療...