事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2455AA18566CF751
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PET検査がオンコールで入り、朝が絶食となった患者に対し、看護師によって、担当医の指示通り超速効型インスリンが...
事例区分:事故
事例ID:A36D03E776AB43DFA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時にカルシウム製剤の処方忘れており、その後食事摂取困難、脱水、低カルシウム血症で再入院となった。処方を行わ...
事例区分:事故
事例ID:A387843BC48764043
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後初回の外来受診、前回処方のラシックスとアルダクトンの分包を、混包・減量の処方にする為に新しく処方を行なっ...
事例区分:事故
事例ID:A46EA98333404A2A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.ジゴシン0.02mgを処方する際、誤って0.2mg処方した。 2.翌日よりジゴシン0.2mgの内服薬を注...
事例区分:事故
事例ID:A4CF39335283C1A6F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時34分、主治医は持参薬のオキシコンチン処方切れのため、臨時処方として本来なら5mg錠で処方すべきところ、...
事例区分:事故
事例ID:A680643EAA0EBCD3F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高エネルギー外傷にて救急搬送された。右急性硬膜外血腫に対し減圧開頭術を施行した。その後、医師は意識改善目的のた...
事例区分:事故
事例ID:A7DBC5103A0A43711
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は発熱で夜間外来を受診、インフルエンザAと診断された。 翌日、午前に当院を再診し、当該医師が診療し、タミフ...
事例区分:事故
事例ID:A873DBA07D655F009
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法のためエンドキサンの投与指示が処方されていた。投与量が前回と大きく異なることに薬剤師が気付き、看護師に...
事例区分:事故
事例ID:A9780E99BA95AB858
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルールで免疫抑制剤はすべて処方と指示簿への記載が必要であった。プログラフは処方カレンダー上の「0.5mg 2T...
事例区分:事故
事例ID:A9C27567F464FBBB2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
3年前、左甲状腺癌に対して甲状腺全摘出術を本院耳鼻咽喉科・頭頸部外科にて施行した患者。3ヶ月に1回の外来受診で...