事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A111F69A58D9703F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影CTのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影CTの指示を出す...
事例区分:事故
事例ID:A266D6892846AF074
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
検査当時、主治医が外勤にて不在であり、当初当番医に検査への同伴を依頼していたが、当時当番医が別の検査を行ってい...
事例区分:事故
事例ID:A4648D3891FAC486D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の際、内筒の抜去を忘れていた。
事例区分:事故
事例ID:A4B4A0D9FDE9C767F
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
しかし、思うようにレポートの作成が進まなかったので12名の患者カルテの情報を端末のポリシーを外してにUSBデバ...
事例区分:事故
事例ID:A55F3D9B32CFA848F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈ステントグラフト挿入され、フォローCTのためイオパミロンを使用し造影CTを実施した。 16:45検査...
事例区分:事故
事例ID:A719D1493AF1DAC4E
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
全脳照射目的にて入院されており、入院中は車いすへ等の移乗については看護師介助で行っていた。治療終了し当日は近医...
事例区分:事故
事例ID:A7D696915220A018A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時40分、イオメロン350を135mL使用し造影CT検査施行後、検査台から立ち上がりその後崩れるように座り...
事例区分:事故
事例ID:A842A6A056774AA9E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
頭部造影MRI検査のため、造影剤(ガドビスト)を静脈注射直後、患者からナースコールがあった。直ちに検査を中止し...
事例区分:事故
事例ID:A8F43159F89388DA1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈ポートカテーテルが離断していた事例。患者は7ヶ月に中心静脈ポートを造設され、化学療法を行っていた。7ヵ...
事例区分:事故
事例ID:A992CADCA8DA668A0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
19年前より喉頭癌発症後再発を繰り返しているため複数回手術を行っており,今回、喉頭癌再発の放射線治療のため入院...