事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A96A3B25F81565B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
睡眠ポリソムノグラフィー検査を行う際、CPAPの新旧の機器のコンセントを間違えてプラグにさしたためCPAPの圧...
事例区分:事故
事例ID:A0B054C2BF882763B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中の上腕の固定で神経の圧迫があった。
事例区分:事故
事例ID:A104120608F0CE740
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
朝4時、鯛の骨がささり、同日午前に近医を受診するが異物発見できず、CTでも異物指摘できないため、当院に紹介受診...
事例区分:事故
事例ID:A162FFFB30EA601B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...
事例区分:事故
事例ID:A1FCDF41B617D5878
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時頃、廊下を歩いている患者の後ろ姿を見かけた。進行方向が同じであったため後ろを歩いていると患者がトイレの方...
事例区分:事故
事例ID:A279F183A4633B621
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン投与1時間30分前に投与する予定のイメンドカプセルを投与しなかった。5時間後に他の看護師が配薬車に...
事例区分:事故
事例ID:A68C32A6C24441E61
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両側口蓋扁桃摘出後7日目に左扁桃窩より出血あり、圧迫止血でも止血しえなかったため、全身麻酔下での止血術を要した...
事例区分:事故
事例ID:A6D9173BC332BD7A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ムコダイン3.0グラム分3の処方がなされた。 本来はムコダイン0.6グラムであった。疑義照会もなく投与された。...
事例区分:事故
事例ID:A79A3B00AF6F5F082
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アービタックス投与開始10分後インフュージョンリアクションで脈触れず,呼吸低下あり急性循環不全を来したため投与...
事例区分:事故
事例ID:A7C33D736CF21E7E9
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後、食事中にぐらついていた義歯を飲み込んでしまった可能性が高く、造影CT検査施行したところ腸にあるのを発見し...