事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A187B59D3787CAFB4
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.トイレ希望あり、歩行器見守りにてトイレに向かった。 2.トイレのドアが閉まっており、見守りしていた看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A2A09031B9649C85D
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
シャワー浴前に末梢持続点滴が漏れたため抜針をし、シャワー浴後に点滴を開始することを患者へ伝えて、了解を得た。シ...
事例区分:事故
事例ID:A2F2E0D4D87F179F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時ラウンド時、薬杯に薬剤がないことに気が付き患者に確認すると、「夜中に飲んだ」と返答があった。 薬剤シート...
事例区分:事故
事例ID:A360D2332B7E57999
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
長期透析留置カテーテル不全にて入院。病棟処置室にてカテーテル交換を開始される。しかし新しいカテーテル挿入時外筒...
事例区分:事故
事例ID:A3619EFB07CD0AE36
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ロボット支援腹腔鏡下手術中、トロックスガーゼの端の紐が7mmほど切れて体内に落ちたが、その際術者をはじめ、助手...
事例区分:事故
事例ID:A3D06D04CF24F05ED
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
「経尿道的レーザー前立腺切除術」(HOLEP)の器材一式は業者より借用し、手術前日に滅菌後払い出しとしていた。...
事例区分:事故
事例ID:A448E89A18B457FBB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂癌の抗がん剤治療目的で入院。翌日からMEC療法(メソトレキセート、エピルビシン、シスプラチン)を行なうこと...
事例区分:事故
事例ID:A49D6B51626C32032
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛あり、オキファスト75mg/日で持続静注を行い、疼痛の緩和を行っていた。 意識レベルは疎通が図れないことも...
事例区分:事故
事例ID:A56B2753BEE65B454
報告年:2016
事例の概要:輸血
事例の内容
・医師が、輸血用血液製剤(赤血球液)2単位を2時間で投与するよう看護師A(当該患者の担当でない)へ口頭指示を出...
事例区分:事故
事例ID:A6510D7E46801C35D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVカテーテルの穿刺を行った際、血管内にガイドワイヤーが遺残した。CVカテーテル先端の位置確認のためにX線検査...