事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00BBF920434FB7A7
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的心肺補助導入のため、医師2名により左右の大伏在静脈を採取していたところ、患者の左右大腿の間に置かれていた...
事例区分:事故
事例ID:A18FB236E6647EB47
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の喀痰排出過多にともない挿管チューブが閉塞した。酸素飽和度の低下に伴い、抜管、再挿管を要した。再挿管を施行...
事例区分:事故
事例ID:A1D8D44FB3C7F23C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手末梢より単独ルートにて持続投与していたDOAが終了OFFとなったため、ヘパリンナトリウムロック用100単位...
事例区分:事故
事例ID:A253B5D121CD2100D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
傍脊椎神経ブロックを行い,血胸となった事例。 全身麻酔導入後に,術中術後の疼痛管理を目的として,超音波ガイド下...
事例区分:事故
事例ID:A27536994EF4D6141
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT撮影直後に造影剤アレルギーを発症し血圧低下、呼吸不全を認め、蘇生を行った。
事例区分:事故
事例ID:A360D2332B7E57999
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
長期透析留置カテーテル不全にて入院。病棟処置室にてカテーテル交換を開始される。しかし新しいカテーテル挿入時外筒...
事例区分:事故
事例ID:A46EA98333404A2A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.ジゴシン0.02mgを処方する際、誤って0.2mg処方した。 2.翌日よりジゴシン0.2mgの内服薬を注...
事例区分:事故
事例ID:A54CCCA78D9A4F4CC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術時、遮断部位の大動脈壁からの出血を認めた。感染瘤のため大網充填を施行するために大網を遊離受動する際に脾臓下...
事例区分:事故
事例ID:A612C995622689366
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対するCABG術後、ドレープを剥がすのと同時にドレーンのミルキングを行おうとしたところドレーンが抜けて...
事例区分:事故
事例ID:A6F2760179F9DDF62
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14時ICUより一般病棟に転棟。16時以降、病棟にて尿量の減少を確認。経過から前負荷過剰を疑いラシックスivし...