事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1127BBBC1CFE01B2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:事故
事例ID:A1517E6ED675E7DBE
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
症候性てんかんにて入院中の患者。意識レベルGCS:E3-4/V3-4/M5と変動あり。脳静脈血栓症の疑いがあり...
事例区分:事故
事例ID:A1917722886E68595
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:事故
事例ID:A2DF80B4DBBAF4D2D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8時入室にて回答腫瘍摘出術開始。通常の手順に従い、手術を施行。腫瘍摘出を行い、骨を戻し、皮膚を閉じたところで術...
事例区分:事故
事例ID:A32F9815845F326C9
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
義歯が紛失しているのを受け持ち看護師が気が付く。捜索したところ床頭台の下から義歯の上を発見。義歯下を捜索するが...
事例区分:事故
事例ID:A32FE49454A956C18
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫の患者は、手術後入眠していたが、その後体動が活発になった。体幹・グローブの抑制施行していたがドレ...
事例区分:事故
事例ID:A35127E2434ED279D
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
経過栄養投与中から喘鳴が聞かれていた。経管栄養終了後、口腔内汚染もあり、口腔ケア終了後に痰の吸引を行った際に、...
事例区分:事故
事例ID:A3C659211F9ABFC82
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.介助にて車いすへの移動が可能な患者であった。 2.夜間不穏が強く体動も多いので転落防止のため、ベッドを除...
事例区分:事故
事例ID:A3F3E80C85AF0AD13
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
両側慢性硬膜下血腫の患者で病棟内のみ歩行フリーであったが、1階の売店まで買い物に行った。1階の廊下で転倒し、急...
事例区分:事故
事例ID:A49B2182D1D72C45A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後、患者はベッドから起き上があり、頭部挙上し、ベッド上安静が確保できなかった。右手にミトンを装着し、両上肢抑...