事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A004350ECA2D5DD81
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肝腫瘍に対する肝動脈化学塞栓術後より発熱あり。22時に常用のベンザリン内服する。AM3時、同室者より患者が転倒...
事例区分:事故
事例ID:A01DE352B2048F6AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンR4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:事故
事例ID:A0C434AE2204051BF
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.胃ESDを行った。(術者1名 助手1名) 2.出血多く、止血に時間を要し、開始から3時間を経過したため、2...
事例区分:事故
事例ID:A1046BE4DFA7054F3
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTBD後に血圧の低下があり採血を行ったところ貧血が進行していたため、エコーで腹部内の出血が疑われたため、造影...
事例区分:事故
事例ID:A111F69A58D9703F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影CTのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影CTの指示を出す...
事例区分:事故
事例ID:A23DDAFB98E24EF9F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.入院時より右下腿部に褥瘡あり、WOC認定看護師の診察を受け除圧用の枕を使用し、2時間毎右下肢の除圧と処置を...
事例区分:事故
事例ID:A25098978DD6494EE
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・2:20 巡視時ベッド上仰臥位にて入眠されている。室内トイレの照明が点いていることを確認し離れる。 ・2:4...
事例区分:事故
事例ID:A27F3305A95D7C65F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食を配膳時に「実は朝方にトイレの帰りに転んでしりもちついて痛いんだ。」と報告あり。 意識を失い気づいた時には...
事例区分:事故
事例ID:A2B40DD19B8DE2EBC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の際に、尿管の熱損傷を確認。試薬にて腹腔内への明らかな流出が無いことを確認したが、今後の狭窄...
事例区分:事故
事例ID:A30E1F7057CBBAF51
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
注腸検査中、不規則な造影を確認したため、以降の検査を中止し患者の全身状態に変化がないことを確認し、緊急でCT検...