事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00A70F932B929913
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院から5日目の6時47分、離床センサーが作動して訪室すると、4人部屋にいる患者がトイレに行こうとしており、看...
事例区分:事故
事例ID:A057C2B084E35EB7A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:事故
事例ID:A0C4BB0DB1C3D6131
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
通常は、看護師を呼んで介助のもと動かれていたが、自分でできると思ってベッドから降り数歩歩いたところで室内の低い...
事例区分:事故
事例ID:A0CEF0C7997745E2D
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
・冠動脈形成術(PCI)施行後、帰室時と6時間後に採血を実施した。 ・採血の際、患者に、高度の肥満があり、また...
事例区分:事故
事例ID:A0F5CD258ED8EBAEA
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテルアブレーション施行した。左心耳基部・右下肺静脈下壁側に対し通電施行後,CSカテより誘発を行ったところ...
事例区分:事故
事例ID:A11C5953F063C3BEC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症治療薬であるメマリー5mgを投与していた患者に、4倍量の20mgを3日間投与した。
事例区分:事故
事例ID:A14370DE3EFB21A3B
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・患者は心不全であり夜間は酸素吸入が必要な状態であったが本人と家族の意向により酸素投与せずに試験外泊を行った。...
事例区分:事故
事例ID:A204D98188EF540E3
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左上腕動脈穿刺部から静脈に交通していると思われる所見を認め、翌日朝まで圧迫固定を施行。血管エコーで再度評価した...
事例区分:事故
事例ID:A20F13DF9EED45A77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科で研修1ヶ月目の研修医が「プレセデックス注1A+生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:事故
事例ID:A2628BD3FEF32D244
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテルアブレーションを通常通りの手技を行ったが,術後部屋移動した後シース除去しようとした際に気分不快を訴え...