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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02026816751C7DAC
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下右下葉切除術施行。１６時２０分アルチバ停止、１６時２６分抜管、１６時５４分に麻酔を終了した。手術室退室...
事例区分:
事故
事例ID:
A038718DF18D0FEF0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:
事故
事例ID:
A162FFFB30EA601B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...
事例区分:
事故
事例ID:
A20C8EBF20383A84C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔導入後にマスク換気不能となり急速にSpO2が低下した。心停止の可能性があると考え、心臓マッサージを施行しな...
事例区分:
事故
事例ID:
A253B5D121CD2100D
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
傍脊椎神経ブロックを行い，血胸となった事例。 全身麻酔導入後に，術中術後の疼痛管理を目的として，超音波ガイド下...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DF80B4DBBAF4D2D
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
8時入室にて回答腫瘍摘出術開始。通常の手順に従い、手術を施行。腫瘍摘出を行い、骨を戻し、皮膚を閉じたところで術...
事例区分:
事故
事例ID:
A46265BAF4FC4E8A4
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術３日前に撮影した写真には異物は認めず。 緊急手術となり、術前訪問には医師、看護師ともに実施できなかった。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FFB6F627495A522
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1．全身麻酔下にて胸腔鏡下右肺下葉切除術を開始したが、切開した創から胸腔内を観察したところ、胸腔内はすべて癒着...
事例区分:
事故
事例ID:
A55BCFA350A1D2D4C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
慢性扁桃炎にて扁桃摘出術が予定された患者。ＢＭＩ31と肥満傾向。麻酔導入時には特に挿管困難などの問題は無く手術...
事例区分:
事故
事例ID:
A6286AEBB5857D034
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中、術後鎮痛目的に傍脊椎ブロック、カテーテル留置を超音波ガイド下にて施行した。手技は３回目にして目標を達成し...
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