事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A013A3386A5F88BFB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無痛分娩予定で出産予定の2日前に入院した。 分娩の1日前、L3、L4に穿刺 穿刺困難の為L2、L3に再穿刺、生...
事例区分:
事故
事例ID:
A057C2B084E35EB7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C03B58FD275FF2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A090A161622203663
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科と消化器外科による合同腹腔鏡下手術を施行した。消化器外科の手術が終了し，内視鏡スコープを入れ替えるために...
事例区分:
事故
事例ID:
A162FFFB30EA601B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CCEE91E667999F7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中はカニューレでの酸素吸入、夜間はBiPAPでの呼吸管理を行っている。1回目の外泊を実施した。その後、2回目...
事例区分:
事故
事例ID:
A206750C6471952D1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は全盲で、脳性麻痺あり。外出中に意識消失、かかりつけ医受診時に心拍・呼吸停止。心肺蘇生され、不整脈の精査と...
事例区分:
事故
事例ID:
A38013D22F2AD8210
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユイノブラシＥＭを子宮腔内で回転させて抜去した際に先端部分がないことに気づき、子宮腔内に遺残したことが判った。...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BD23DBA948EA9C8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
約6年後、定期検査の胸腹部造影CTにて，左上腕ポートからカテーテル部分が遊離し，右房〜右室〜肺動脈に浮遊してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DE8B5A334C9C0C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
黄斑前膜を取り除く手術の際、網膜裂孔が生じ術後の網膜剥離が想定されたため眼内に空気を入れる処置を行った。 眼内...
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