事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A038718DF18D0FEF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:事故
事例ID:A03EBD08C593C1334
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
事例区分:事故
事例ID:A094E8BD526A1351D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時40分頃付き添いの家族よりナースコールあり、夜勤の他看護師が訪室すると点滴ルートの接続部が外れているのを...
事例区分:事故
事例ID:A1127BBBC1CFE01B2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:事故
事例ID:A12336CC3FEBE7B3A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレーターの加湿アラームが鳴ったため、他看護師が訪室し、レスピレーター確認後、本人を見ると顔面蒼白、口唇チ...
事例区分:事故
事例ID:A18004D93695C0F2C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCカテーテルを挿入した翌日、翌日14時頃、歩行時に急に胸痛が出現、徐々に増悪した。鎮痛薬で疼痛は消失した...
事例区分:事故
事例ID:A18A03A7298B02784
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術前日に小児科医師が右前腕に静脈留置針挿入し、手術当日朝7時より輸液ポンプを使用し輸液を開始した。静脈留置針...
事例区分:事故
事例ID:A18FB236E6647EB47
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の喀痰排出過多にともない挿管チューブが閉塞した。酸素飽和度の低下に伴い、抜管、再挿管を要した。再挿管を施行...
事例区分:事故
事例ID:A1917722886E68595
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:事故
事例ID:A1F505BD6B25AC141
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...