事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DE352B2048F6AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンR4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:事故
事例ID:A022128B50FCEA44D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示,「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]25mg 1日3回,2時、1...
事例区分:事故
事例ID:A061CDBA1FD460905
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時与薬のある患者2名の内服薬を準備して、患者ファイルに挟みノートパソコンの上に2冊乗せて病室に行った。配薬...
事例区分:事故
事例ID:A0C662B35157A1C92
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴のため医師が血管確保し、看護師が点滴ルートを接続。その後抗がん剤投与を開始した。約3時間後、点滴ル...
事例区分:事故
事例ID:A0FB7B8955C535F32
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
)14時30分頃、腹部の張りと疼痛の訴えに対して透析勤務中の主治医が診察後、症状緩和を目的としソセゴン(ペンタ...
事例区分:事故
事例ID:A111F69A58D9703F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影CTのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影CTの指示を出す...
事例区分:事故
事例ID:A11C5953F063C3BEC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症治療薬であるメマリー5mgを投与していた患者に、4倍量の20mgを3日間投与した。
事例区分:事故
事例ID:A12838610331E0C84
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5?FUがミキシングされている生理食塩液を40mL/時間の速度で投与すべきところ、15時から16時の間に120...
事例区分:事故
事例ID:A1B7B5F460865841B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めての化学療法の患者。開始前に血管外漏出の危険性と留置針の入っている方の腕はあまり動かさないことなど説明する...
事例区分:事故
事例ID:A1D8D44FB3C7F23C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手末梢より単独ルートにて持続投与していたDOAが終了OFFとなったため、ヘパリンナトリウムロック用100単位...