事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A057C2B084E35EB7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7E6108ADFCA1ED
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
腎硬化症にて透析中。 入院前から幻聴等の精神症状出現あり。入院後にもナースコールなくベッドサイドに立ち上がって...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FF2DD8DCE4607A2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時前 モニターアラームにて徐脈に気付く。訪室すると他院で挿入された左頚部のFDLカテーテルを患者が自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A43C652BA4D824724
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜去）看護師2名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れ音あり、SPO2は著明な変動なかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A66A53A1F073A47F1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤にて鎮静され随時減量されていた。気管内チューブの自己抜管時は身体が下方にさがっており閉鎖式吸引チューブに手...
事例区分:
事故
事例ID:
A6748B6A2F816CBE4
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開後8日目、看護師2人で気管切開チューブに注意しながら、完全右側臥位に体位変換を行ったとき、1回換気量が...
事例区分:
事故
事例ID:
A95FAD17FCA758C85
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置中（研修医）、手技途中にガイドワイヤーを体内に残存させてしまった。その際、遺残には気づ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0D928BFA24442F5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に対し、心臓カテーテル治療施行。血管側枝からの出血が疑われ、治療後の透析を見送ったが高カリウム血症を認...
事例区分:
事故
事例ID:
AFD49D18ED05B7EE3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喀痰吸引時にバルブシートがないのに気づき、周囲を探すも見当たらなかった。気管支鏡を行ったところ、気管支壁に張り...
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