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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A038718DF18D0FEF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:事故
事例ID:A0CEF0C7997745E2D
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
・冠動脈形成術(PCI)施行後、帰室時と6時間後に採血を実施した。 ・採血の際、患者に、高度の肥満があり、また...
事例区分:事故
事例ID:A1917722886E68595
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:事故
事例ID:A253B5D121CD2100D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
傍脊椎神経ブロックを行い,血胸となった事例。 全身麻酔導入後に,術中術後の疼痛管理を目的として,超音波ガイド下...
事例区分:事故
事例ID:A2A8288B0019C4F8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核性髄膜炎を疑う患者が呼吸状態悪化により急変しICU入室となった。痰より排菌はなされていなかったため、陰圧管...
事例区分:事故
事例ID:A39CCF5E91F0FB26B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時50分ごろ夜勤担当者が左末梢点滴ラインを抜去し、2分程度止血行った。日勤担当看護師は9時〜9時15分の間カ...
事例区分:事故
事例ID:A46EA98333404A2A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.ジゴシン0.02mgを処方する際、誤って0.2mg処方した。 2.翌日よりジゴシン0.2mgの内服薬を注...
事例区分:事故
事例ID:A4787BB788E59AAC1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCPS、IABP管理下の患者。KCL3mL/hとミダゾラム10mL/hで投与していた。ミダゾラムの投与終了の...
事例区分:事故
事例ID:A4D0227909B2365C7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤への申し送り中に残量アラームが鳴り訪室。ベッドサイドにいたMEに、「ハンプの残量が鳴りました」と伝えられ、...
事例区分:事故
事例ID:A4F9B9FE98A107B22
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.医師は、入院時、患者に薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイル 薬剤アレルギー情報に「サワシリ...