事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1556DAC21A6CD752
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Ａは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AB4018B073ADDF9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣ画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D906A3228E790A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペンタジンとプロポフォール下で、ERCP前処置の鎮静中であった。末梢点滴ルートを確保し、バイタルチェックしなが...
事例区分:
事故
事例ID:
A724E68431E28929D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下大静脈血フィルター抜去当日、医師は、「22時にワーファリン1mg4錠内服」を指示入力し、看護師へ伝言した。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F13F154A513224C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者の担当看護師は、夜勤の休憩に入るため、2時交換予定のメイン（ソルデム1液1500ｍL+50％ブドウ糖20...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A4E9CC813425351
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖で入院中の患者。毎食前・眠前に血糖測定をしておりSSA対応していた。 22時前に眠前の血糖測定で343m...
事例区分:
事故
事例ID:
AB865F0611D49CACF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍（中枢神経系原発悪性リンパ腫）の診断で、当院で治療、経過観察中であった。 再発がみられ適応外使用で抗がん...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBA340F752F9316
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術執刀前の抗生剤（セファゾリン）を誤って１０倍量投与してしまった（１回あたり７０ｍｇ投与予定であったが、７０...
事例区分:
事故
事例ID:
AF930CD6DFD3AADD3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記診断にて急性期病院で治療後、治療継続とリハビリ目的で当院に転院。意識障害があり意思の疎通はなし、全面介助、...
事例区分:
事故
事例ID:
AFAB3A9224EFB8B57
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVC留置後、茶ルート：ハイカリックNCN700mLを12時間×2本（6:00〜18:0018:00〜6:00...
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