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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0535E020D1CC5E4A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
検査開始後、上十二指腸角部が狭く、越える事が困難であり、そこをpushで挿入しようとしたところ、穿孔したようだ...
事例区分:事故
事例ID:A069E84D260402EAE
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
クローン病疑いの精査目的で経口ダブルバルーン小腸内視鏡施行。さらに、5日後、経肛門ダブルバルーン小腸内視鏡を施...
事例区分:事故
事例ID:A0A857F4096D93476
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
左上葉末梢を生検直後より持続出血あり。ボスミン生食を2回散布し、吸引を行ったが出血コントロールできずに窒息状態...
事例区分:事故
事例ID:A141C8B2E71F0B5D8
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
早朝にルーチンの採血指示があり,深夜看護師はPICCカテーテルが挿入されている左上肢からの採血を避け,末梢輸液...
事例区分:事故
事例ID:A1DD93AB55FA7A81A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
経口的に内視鏡スコープを挿入し、胃内観察中に嘔吐反射があった。ヨードを食道内に散布した後にも嘔吐反射を認めた。...
事例区分:事故
事例ID:A29788573260B92D1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胃癌術前の病変評価・切除範囲決定のためx日、上部消化管内視鏡を鎮静剤使用下に開始し胃生検の後、切除範囲決定のた...
事例区分:事故
事例ID:A3D16C4411A114F9C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
右腎生検予定であった。看護師は検査施行時に術者の立ち位置側に右背部が来るように,診察台に向かって右側に枕をセッ...
事例区分:事故
事例ID:A43011DA4BDA11820
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胃体上部小弯の潰瘍辺縁、噴門部前壁の潰瘍底、噴門部小弯の潰瘍辺縁、噴門部大弯のやや深い潰瘍底の計4か所から生検...
事例区分:事故
事例ID:A48F89F0D7294228A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
肝内胆管癌疑いのためERCP目的で入院。14時頃からERCPを開始。側視鏡を挿入して、十二指腸を確認後、胆管へ...
事例区分:事故
事例ID:A4AE386C348C281BB
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
8ヶ月前、早期胃癌に対し内視鏡的粘膜下層剥離術を施行。8ヵ月後、フォロー目的で上部消化管内視鏡検査を施行。胃前...