事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件

1/2
事例区分:事故
事例ID:A00131091B1A59E9D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時カテーテル入れ替えのため、ストレッチャーで透視室に出棟する。14:50入れかえ終了後、看護師が透視室に迎...
事例区分:事故
事例ID:A1B7BEA47C5E5D57B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブ事故抜管】深夜帯で心肺停止になり蘇生後の患者。脳の評価のため医師1名、看護師2名でCT室へ移送し...
事例区分:事故
事例ID:A2923C8EA5F5C58B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
テンポラリー挿入側から衣服の着脱を実施しており、HR:28(自己波)に低下しているところを、看護師が発見する。...
事例区分:事故
事例ID:A2A48C72C5E19559F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
19時看護師は、IVH管理の入所者に臨時のクラビットの点滴指示を受けた。ソリューゲンFは、本ルートの三方活栓の...
事例区分:事故
事例ID:A4AB684985BDB9389
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部CTにて左肺の気胸と胸水貯留を認め、酸素投与と左胸腔ドレーンを留置していた。患者は意識レベルに異常は認めず...
事例区分:事故
事例ID:A4F93B62760199B6E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は心不全で入院、心不全増悪のため気管内挿管、その後、耳鼻咽喉科で気管切開術が施行され、人工呼吸器管理下であ...
事例区分:事故
事例ID:A53DB79C8BDE5135E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は当日は普段よりもナースコールが多いなど落ち着かない状況であったが、痛みを聞くとないとのことで鎮痛剤の使用...
事例区分:事故
事例ID:A5EED3548309582E2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテル抜去の途中で抵抗があり抜けなくなった。その段階で母親に断裂する可能姓があることを、その場合外科的...
事例区分:事故
事例ID:A8233364DD10EC63A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
(気管カニューレ事故抜管) 気管切開施行した患者。ECMO挿入中であり筋弛緩薬、鎮静剤、鎮痛剤、麻薬使用中。看...
事例区分:事故
事例ID:A9509F10AC6501C6F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ネラトンカテーテル留置翌日朝の回診時に、ネラトンカテーテルが消失していることが判明した。CTにて腹腔内に脱落し...