事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07ED1BE122E6C19A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は放射線治療後の咽頭痛があり、テオフィリン錠を中止し、テオドールシロップをオーダした。1週間後に開始する薬...
事例区分:事故
事例ID:A1556DAC21A6CD752
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Aは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:事故
事例ID:A17036F45F5D20C9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2ヶ月毎の外来定期受診の患者。診察前のジゴキシン血中濃度の結果が、2.39ng/mLと基準値より高かったため、...
事例区分:事故
事例ID:A1AB4018B073ADDF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PC画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...
事例区分:事故
事例ID:A2D620A9C0B670CB9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器科にてバイアスピリン内服を行っており、内視鏡処置によるESTで出血のリスクが高くなるため、循環器科に確認...
事例区分:事故
事例ID:A581BEB77E5344601
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の経過観察のためCT撮影を実施したところ、食道内に異常陰影あり。放射線科医の読影の結果、PTPの誤飲の可能...
事例区分:事故
事例ID:A724E68431E28929D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下大静脈血フィルター抜去当日、医師は、「22時にワーファリン1mg4錠内服」を指示入力し、看護師へ伝言した。看...
事例区分:事故
事例ID:A77209D5B8383DCE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服薬(ワソラン、アムロジン、フルセミド)を別の患者へ内服させた。
事例区分:事故
事例ID:AAAA2222BC7AE3C84
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、日勤リーダーの看護師(当事者1)は麻酔科からの術前指示を確認した。その後、担当医(当事者2)に持参薬...
事例区分:事故
事例ID:AB865F0611D49CACF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍(中枢神経系原発悪性リンパ腫)の診断で、当院で治療、経過観察中であった。 再発がみられ適応外使用で抗がん...