事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A059F5F303ABA3009
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14時過ぎより気管切開を開始。患者は入院時より血圧が高く降圧剤を使用し血圧160〜170/80〜90mmHgだ...
事例区分:事故
事例ID:A066CA74AB00364C9
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
「シャントチューブが右心室内に迷入」外傷後の続発性水頭症の患者で脳室腹腔シャント術を施行、翌日の腹部X-Pでチ...
事例区分:事故
事例ID:A0BE2F62061D2ACB0
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
クモ膜下出血に対してコイル塞栓術施行し、VPシャント予定の患者。歩行は点滴台を支えに介助者が腋窩を支えれば可能...
事例区分:事故
事例ID:A0D2454A5AD8A55F6
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
手術開始後、座位に近い頭上位にて開頭術を開始した。その後、頭蓋骨穿頭を施行中にEtCO2低下を認めた。空気塞栓...
事例区分:事故
事例ID:A0FBCD67E87F36365
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14:15頃、トイレからナースコールあり、療養介助員がトイレから自室へ戻る際の歩行介助中に患者が転倒。転倒時の...
事例区分:事故
事例ID:A11667CEC18B3A96A
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後2日目から見守りで歩行器歩行の指示があった。担当看護師は、歩行器の高さ調整後、歩行の姿勢について指導し、見...
事例区分:事故
事例ID:A139E232ACCA9CE95
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
22時頃、床センサーが作動し、看護師が訪室すると患者が廊下を歩き、額から流血しているところを発見。右眉と右肘に...
事例区分:事故
事例ID:A21B41C401D98AAEE
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
普段から、自分で車いす乗車しトイレに行くなど身の回り事は行っていた。車いす乗車時には見守りを行っていた。4時頃...
事例区分:事故
事例ID:A2795D72A9EFD7892
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.手術消毒前に頭皮の外側に出ているコードを少し引張りながら皮膚に出ている部分で切断し、断端が皮下に埋没するよ...
事例区分:事故
事例ID:A29D353719954D459
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中に第4/5椎間関節と第4/5腰椎棘突起間と予想した部位にペアンを固定しX線透視をしたところ、第3/4椎間...