事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000D62407D9CE0A1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
全周切開後に肛門側から口側へ粘膜下層の剥離を進めた。口側辺縁の近傍まで進んだときに全層切開となった。内視鏡での...
事例区分:事故
事例ID:A00131091B1A59E9D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時カテーテル入れ替えのため、ストレッチャーで透視室に出棟する。14:50入れかえ終了後、看護師が透視室に迎...
事例区分:事故
事例ID:A00E277FC43C93452
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃瘻・腸瘻ダブルルーメン16frチューブが短期間で閉塞予防に適宜フラッシュを行うことを黙認していたため、1週間...
事例区分:事故
事例ID:A03106ED389EF2E94
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の部屋で大きな物音がしたため看護師が訪室したところ、洗面台付近の床に尻もちをついた状態でいる患者を発見した...
事例区分:事故
事例ID:A032D71A90E254FC3
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
左内頚静脈からのアプローチを行ったが、逆血あるもガイドワイヤーの進みが悪く、左内頚静脈からのアプローチを断念し...
事例区分:事故
事例ID:A0535E020D1CC5E4A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
検査開始後、上十二指腸角部が狭く、越える事が困難であり、そこをpushで挿入しようとしたところ、穿孔したようだ...
事例区分:事故
事例ID:A089FB4BFEEE37837
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝6:30頃、患者が洗面所にて電気を消そうと1歩踏み出すところであったが、履いていたクロックスによって足元が引...
事例区分:事故
事例ID:A0AAE0E40BAD3734B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前医でERCP時にて呼吸抑制をきたし、検査中止となった経緯があった。そのため最小限の鎮静剤使用の予定であった。...
事例区分:事故
事例ID:A0EB4DDAC32E56A57
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
直腸がんに対して、骨盤内全摘出術した患者。現在全身状態安定しており、退院に向けてストマ装具交換手技を家族に指導...
事例区分:事故
事例ID:A13AF77C41F559A86
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:25 胸腹部造影CT施行(オムニパーク300注100ml64.7%)。終了直後ルートを切り替えた直後、呼...