事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0521FFD81203DD48
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
自宅での発生事例。上顎前歯差し歯3本分。 患者は来院時、気管支まで落ち込んでいたが咳嗽も違和感も訴えず。 上顎...
事例区分:事故
事例ID:A0A22689A670C3BA0
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
右シャントを使用している患者の左シャント音の確認を依頼され、聞こえないと言ったたため透析用カテーテルが挿入され...
事例区分:事故
事例ID:A107C4EBB110BEF3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
神経障害・脳炎疑いで入院加療中の患者。意識レベルはJCS2-3で経過。EDチューブを自己抜去した既往や吸引時に...
事例区分:事故
事例ID:A1414D4391A165A33
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサーが反応したため看護師が訪室すると、ベッドから40cm程離れた床に臥床している患者を発見する。左側頭...
事例区分:事故
事例ID:A16205D7F381EC90E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ポートの針の定期交換をしていた。手順どおり実施し、穿刺後逆血の確認を10mL行い、点滴を開始した。副甲状腺シン...
事例区分:事故
事例ID:A16843A561A3C766D
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日常生活動作はベッド上、意識レベルはほぼ清明、自身でベッドコントローラーを操作し上半身の角度を調整していた。7...
事例区分:事故
事例ID:A171479BA38E38329
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Cは、注射器本体に貼付しているビニールテープの名前を見て、患者Aのインスリンと思い込み、患者Bの注射器が...
事例区分:事故
事例ID:A1AB4018B073ADDF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PC画面でネオーラル内服液の指示を確認し、内服薬を準備した。指示は、「100mg/mL 40mg 分2 朝・夕...
事例区分:事故
事例ID:A1E08B5E1D1DCF782
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺結核で隔離病床に入室中の患者。入院後より、不穏、危険行動あり、転倒転落防止対策として、畳の上にマットレスを敷...
事例区分:事故
事例ID:A27ED521FC4929B93
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下で、PICC用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の21Gセーフテ...