事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00131091B1A59E9D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時カテーテル入れ替えのため、ストレッチャーで透視室に出棟する。14：50入れかえ終了後、看護師が透視室に迎...
事例区分:
事故
事例ID:
A05A562D391D858C3
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左ソケイヘルニア手術のため脊椎くも膜下麻酔実施、担当看護師が尿道カテーテル挿入した。挿入時にカテーテル内に尿の...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B8B9FF49159C7D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重度の僧房弁閉鎖不全症に対し僧房弁置換術を施行した。体内循環中及び離脱に置いて心機能及び置換弁に問題が無いこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A107C4EBB110BEF3B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
神経障害・脳炎疑いで入院加療中の患者。意識レベルはJCS2-3で経過。EDチューブを自己抜去した既往や吸引時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A17C2277D0658B7C0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17:40 Spo2:70台でアラーム鳴っており訪室すると自己抜管してしまっている状況であった。主治医コールし...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7BEA47C5E5D57B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブ事故抜管】深夜帯で心肺停止になり蘇生後の患者。脳の評価のため医師１名、看護師２名でCT室へ移送し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FCBFBB2076AA4B2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外無痛分娩導入中のくも膜誤穿刺。 もともと硬膜外無痛分娩予定の患者でX日に無痛分娩導入となった。翌日の朝か...
事例区分:
事故
事例ID:
A27ED521FC4929B93
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下で、PICC用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の21Ｇセーフテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2923C8EA5F5C58B7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
テンポラリー挿入側から衣服の着脱を実施しており、HR:28(自己波)に低下しているところを、看護師が発見する。...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A48C72C5E19559F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19時看護師は、IVH管理の入所者に臨時のクラビットの点滴指示を受けた。ソリューゲンFは、本ルートの三方活栓の...
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