事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A06F433BDE10B6CDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
撮影後、予定されていた透析を行うため透析室に移動したの後、アナフィラキシーショックが発生した。 アドレナリン皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A22689A670C3BA0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
右シャントを使用している患者の左シャント音の確認を依頼され、聞こえないと言ったたため透析用カテーテルが挿入され...
事例区分:
事故
事例ID:
A31FF9E01107465B8
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・8時8分より透析開始する。8時55分頃、患者より「トイレに行きたい」と訴えがあり、血圧測定すると血圧150台...
事例区分:
事故
事例ID:
A3277698BDDB02512
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９時３０分夜間透析施行中に透析液供給装置の透析液濃度が低下し透析液を送液できない状況となった。濃度調整を行う...
事例区分:
事故
事例ID:
A473C957F91E50C85
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
シャント肢の部位を間違えたため、バスキュラアクセスカテーテルが挿入されてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A821D308AE5725078
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ACH-Σで血漿交換のオートプライミングを行った。14:00に血液透析を開始し，14:24より血漿交換を開始し...
事例区分:
事故
事例ID:
AA30A2898E2734C75
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
シャント肢が閉塞していると思い込み、バスキャラアクセスカテーテルを挿入してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
AD45F0C6219ACF614
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
12時35分妻が操作する車椅子に乗り腎センター内トイレに向かい、トイレ前で車椅子を止め自力で立ち上がり歩き出そ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEF31B48500D52846
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
使用していないシャントを閉塞していると報告したため、透析用カテーテルを挿入してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
AF5081F08C10D8BC2
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2日前、臨床工学技士Aが、血液回路・補液回路のセッティングを実施した。 当日8：30臨床工学技士Bが、補液回路...
▲
page
top