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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09D2DFBBD7099327
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査後の止血用押圧器具(ブリードセーフ)を使用する際、本来専用加圧器を空気注入口に接続するところ...
事例区分:事故
事例ID:A1047583DE5DE72B9
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
非弁膜症性持続性心房細動に対してカテーテルアブレーションを施行。右鼠径部の穿刺に難渋したが、手術は問題なく終了...
事例区分:事故
事例ID:A167B074826B47C35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃粘膜下層剥離術施行。ミダゾラム2mgでセデーションを開始したところ、SPO2の低下を認めた。6mmのネーザル...
事例区分:事故
事例ID:A1C9238518011DD71
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時30分より開始。認知症があり理解力に欠けるため四肢を抑制し行った。右大腿動静脈を穿刺、,シース挿入時に明...
事例区分:事故
事例ID:A323ECB3D953193F7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左上腕ルートでCVポート挿入,2日後より化学療法開始,10コース後に腫瘍が縮小,外科的治療が行われた。手術から...
事例区分:事故
事例ID:A38DEC6AF4A51AEA9
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動に対してカテーテルアブレーション施行中。穿刺後ヘパリン化開始、目標ACT300-350として15-30...
事例区分:事故
事例ID:A617B4A8E3D4368B9
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アブレーションの手技自体は問題なく終了し、心房粗動は停止、洞調律へ復帰して心不全は軽快傾向にある。しかし、アブ...
事例区分:事故
事例ID:A645DAF5B7A4EDE9D
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
血管内超音波や特殊なカテーテル中の検査(光干渉断層撮影)で病変を再評価し、治療が必要であれば治療を行う予定とし...
事例区分:事故
事例ID:A6774238FF95FE0D3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当患者は化膿性胆管炎による敗血症のため集中治療室にて人工呼吸器管理下にあった。胆管ドレナージを目的に内視鏡室に...
事例区分:事故
事例ID:A6A0B32CC9B402F51
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
脳動静脈奇形に対する塞栓術施行中使用したカテーテルが塞栓物質が血管に接着しカテーテルの回収が不可能となった。 ...