事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1AC7E12B46A5EFFB
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.手術室入室。予定通り、人工骨頭置換術施行。手術中出血が1580mlあり、Hb5.7、血圧80〜90mmHg...
事例区分:事故
事例ID:A64907499DA85EEEA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急救命センターカテーテル室にて人工心肺装置,大動脈内バルーンパンピング補助循環装挿入と,体外式ペースメーカー...
事例区分:事故
事例ID:A8233364DD10EC63A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
(気管カニューレ事故抜管) 気管切開施行した患者。ECMO挿入中であり筋弛緩薬、鎮静剤、鎮痛剤、麻薬使用中。看...
事例区分:事故
事例ID:AB38103691DF5694D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下行大動脈瘤破裂に対し人工血管置換術施行、上行大動脈解離に対し保存加療中の患者。体動が多いため両上肢はリムホル...
事例区分:事故
事例ID:AB806493C593DFC10
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
LVAD流量は3.0L/min前後(Hct未補正にて実際のflowは低値)であったが、胸部XpでLVAD流量に...
事例区分:事故
事例ID:AF311A719E16F5126
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢確保困難にて左そけい部よりサーフロ22G穿刺し血管確保・輸液投与していた。状態悪化に伴いCVカテ挿入を内頚...
事例区分:事故
事例ID:AFA7F6235A7DEAB91
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心室細動蘇生後期間内挿管、人工呼吸器管理中の患者。翌日、夜間フェンタニル1mL/h、プレセデックス 8mL/h...