事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件

1/3
事例区分:事故
事例ID:A0D4FFBDBCBA2180F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入れ歯があることを認識できず、気管挿管実施時(推定)入れ歯が喉頭に移動、2日後発見された。
事例区分:事故
事例ID:A2518DA0430884933
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に投与されていたエルネオパ2号液(中心静脈路から投与すべき)の再開を看護師に指示した。中心静脈路は既に抜去...
事例区分:事故
事例ID:A27052F4E080D1063
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ニューモシスチス肺炎疑いで病棟に緊急入院した。 6日後、発熱と酸素化が悪く加療強化のためGICUへ転棟した。G...
事例区分:事故
事例ID:A31BB08FE248A256D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、SpO2;98〜99%で経過していた。翌日2...
事例区分:事故
事例ID:A34042A9B2566BFCC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・中心静脈ルートを右鎖骨下アプローチで穿刺したが、右気胸を認めた。 ・左鼠径部からのアプローチに変更しルート確...
事例区分:事故
事例ID:A3856C8EE3B670C9C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:45 体重測定および清拭実施、胸部X線写真を仰臥位にて撮影。 9:05 ICU看護師より換気不全を認めると...
事例区分:事故
事例ID:A3A3F699C813FA034
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳外科・耳鼻科合同で内視鏡下鼻内アプローチによる下垂体腫瘍切除術を施行した。 術後ICU入室し経過観察を行って...
事例区分:事故
事例ID:A40E2A1D6DB033A8A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、循環血液量の不足による低心拍出症候群の状態となり、術後出血の可能性が示唆された。手術翌日に施行したCTで...
事例区分:事故
事例ID:A4536F6A81168193F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血漿交換に必要な中心静脈確保に伴う合併症について、川崎病のγグロブリン不応例に対する追加治療として血漿交換は有...
事例区分:事故
事例ID:A4ED45420DA79DCB9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
錐体斜台部髄膜腫に対して開頭腫瘍摘出術を左パークベンチ位で施行。麻酔導入時の挿管は困難であり、3回目で挿管でき...