事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A14E65F0E9D3D5015
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
半年前、他施設で内視鏡的胃瘻造設術を施行。その後、胃瘻栄養が開始されたが特記すべきトラブルは無かった。 半年後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FC84B5658360142
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当医師の指示のもと診療看護師が患者の両側胸水ドレナージを実施した。ドレナージを開始したところ救急外来より呼び...
事例区分:
事故
事例ID:
A55B8D27315813146
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来受診し、透視室にてポート抜去施行した。ポート直上に切開を置き、カテーテルを確保。中枢側を牽引するも抵抗あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A647A72FC694086BB
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右気胸を診断し胸腔ドレーンを留置した。留置後、皮下気腫を伴ったが排気は確認できていたため、経過観察とした。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F1C467ABBBD09D2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3年3ヶ月前、ＰＬＩＦＯＰ施行。２日後、ウンドドレーン抜去し、退院。ＯＰ後半年後から腰痛出現し当院整形外科通院...
事例区分:
事故
事例ID:
A898614A36F2F4994
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レジデントが尿道にフォーリー力テーテル8Frを簿入し、10cm程度体内に入ったところで力テーテル内への尿流出を...
事例区分:
事故
事例ID:
A92DA71B35196484D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブの計画外抜管】 1.緊急帝王切開にて出生（Ap4/6）。 出生体重600g台。出生後啼泣わずかに...
事例区分:
事故
事例ID:
A96D9DC920F071011
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入れ替えた胃瘻チューブの留置確認が不十分で、誤って腹腔内に挿入したチューブから流動食を注入して腹膜炎を発症した...
事例区分:
事故
事例ID:
A9716A94CFBEC675D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
先天性心疾患術後、出生時より気管挿管中の患者。10時ミルク前、体位変換実施するが、啼泣認め、激しい体動はないも...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A1C803338414999
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再胸骨正中切開により大動脈弁置換術+冠動脈バイパス術1枝を施行した。麻酔導入時、通常は右内頚静脈よりCVライン...
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