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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2196FBA7FBFF9EE9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿閉があり、1ヵ月前から膀胱留置カテーテル挿入中の患者。3時過ぎ、訪室するとオムツを外し膀胱留置カテーテルを抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A39722EF46E77E53B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急入院、COPD急性増悪によるCO2ナルコーシスにより挿管中であった。3日後、20時25分ごろ、患者が挿管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A40779DA703386236
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入室の翌日，意識レベルを確認するため，医師の指示によりプロポフォールを中止した。両上肢に安全帯を装着していた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A649DAE3A2E2CAE32
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左反回神経麻痺のため局麻下（術中に鎮静剤投与あり）で、左喉頭形成術施行。 術後５時間後、訪室時に頚部に留置され...
事例区分:
事故
事例ID:
A74AB89F2A3D6888D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に髄液漏予防のために腰椎にスパイナルドレナージを留置する予定であったが、腰椎間が狭く施行できなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A940A29BD93763C13
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設の翌日、午前9時の回診時には胃瘻の注入や胃瘻の回転は良好であったが、10時50分頃にナースコールをせず...
事例区分:
事故
事例ID:
A97D37F862D8635A4
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
会陰式肛門形成術および仙骨部腫瘍摘出術施行。13時38分麻酔導入後右内頚静脈からCVカテーテル挿入（18G、5...
事例区分:
事故
事例ID:
AC20FFFAB00989D10
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3:42にナースコールがあり，看護師が訪室すると気切チューブが抜かれていた。再挿入を試みたが，挿入できず，応援...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE8347DD81B41DC9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下部咽頭癌にて術前加療準備の目的にて転院。前医にて気管内チューブレティナ（13×26cm）挿入。入院当日、身寄...
事例区分:
事故
事例ID:
ADD7114EC45980778
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝部分切除後胆汁漏のため留置されたＥＮＢＤが抜去されているところを発見する。
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