事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0947A9708EFAB895
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
頬粘膜癌(低分化扁平上皮癌)のため,頬部全層欠損再建術を施行した。後日,気管カニューレ交換時に新たなカニューレ...
事例区分:事故
事例ID:A131F8460AAAE86FE
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.他院紹介で、肺炎のため入院。点滴による抗生剤治療開始。 2.右足首よりPIカテーテル28G 30cmを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A14E65F0E9D3D5015
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
半年前、他施設で内視鏡的胃瘻造設術を施行。その後、胃瘻栄養が開始されたが特記すべきトラブルは無かった。 半年後...
事例区分:事故
事例ID:A1FC84B5658360142
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当医師の指示のもと診療看護師が患者の両側胸水ドレナージを実施した。ドレナージを開始したところ救急外来より呼び...
事例区分:事故
事例ID:A3121453B903331BA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時、車椅子乗車しテーブル装着して看護室前にて注入開始。チューブは本人の手が届かないように車椅子のアームレス...
事例区分:事故
事例ID:A39722EF46E77E53B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急入院、COPD急性増悪によるCO2ナルコーシスにより挿管中であった。3日後、20時25分ごろ、患者が挿管チ...
事例区分:事故
事例ID:A40779DA703386236
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入室の翌日,意識レベルを確認するため,医師の指示によりプロポフォールを中止した。両上肢に安全帯を装着していた。...
事例区分:事故
事例ID:A56E81983CAB6EF95
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル切断の危険性があったため、改めて外科的に処置を行うことを検討することとし、消毒して処置を終了する際に...
事例区分:事故
事例ID:A647A72FC694086BB
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右気胸を診断し胸腔ドレーンを留置した。留置後、皮下気腫を伴ったが排気は確認できていたため、経過観察とした。その...
事例区分:事故
事例ID:A649DAE3A2E2CAE32
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左反回神経麻痺のため局麻下(術中に鎮静剤投与あり)で、左喉頭形成術施行。 術後5時間後、訪室時に頚部に留置され...