事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1C164A210C55C679
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでADL上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:事故
事例ID:A2196FBA7FBFF9EE9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿閉があり、1ヵ月前から膀胱留置カテーテル挿入中の患者。3時過ぎ、訪室するとオムツを外し膀胱留置カテーテルを抜...
事例区分:事故
事例ID:A31D5D292606FF6B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:事故
事例ID:A39656F47531A8843
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
無菌室内で人工呼吸器管理中。左上下肢は皮膚炎による炎症性疼痛にて動かせない状態であったが、右上下肢は動かせるた...
事例区分:事故
事例ID:A487D5090B2EA93D6
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
翌日尿バルーンを抜去、自宅退院とした。しかし、亀頭部痛、血尿にて退院翌日未明に救命を受診し、嵌頓包茎と診断、用...
事例区分:事故
事例ID:A52898EACE90E3909
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI検査呼び出しがあり、PICCカテーテル点滴残150mLほどで滴下合わせ、検査へ行く。その後呼吸機能検査へ...
事例区分:事故
事例ID:A55B8D27315813146
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来受診し、透視室にてポート抜去施行した。ポート直上に切開を置き、カテーテルを確保。中枢側を牽引するも抵抗あり...
事例区分:事故
事例ID:A5F2B08B5E7FB9104
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
木曜日、持続点滴あり左大腿部に末梢静脈留置針を留置した。土曜日、一時的にT39.6℃の発熱あり、副科介入中の医...
事例区分:事故
事例ID:A8E900E5041621B4D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCを固定していたフィルム材は容易に除去出来たが、シルキーポアがPICCに絡んでなかなか取れなかったため手...
事例区分:事故
事例ID:A9716A94CFBEC675D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
先天性心疾患術後、出生時より気管挿管中の患者。10時ミルク前、体位変換実施するが、啼泣認め、激しい体動はないも...