事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1275868D1655D0D0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1)IVCフィルター留置のため、IVCフィルター必要物品を準備した。 2)右内頚IVCフィルターよりシース挿入...
事例区分:事故
事例ID:A16C88B3668FF9755
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
洗面所へ独歩で行った。立位で前傾姿勢を取りながら洗面していたが次第に腰が痛くなり、支えが効かなくなり後ろへ転倒...
事例区分:事故
事例ID:A3FB69F897E2E70E5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
一時的下大静脈フィルターを留置。当日いた3名の医師にそのカテーテルの使用経験がないため、業者スタッフに使用方法...
事例区分:事故
事例ID:A5B57830B10C26C99
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
2:30 心電図モニターがはずれていたため病室訪室。起上がろうとしていたが、脱力感あり、起き上がれない。その時...
事例区分:事故
事例ID:A5E7A00E2F74A2B16
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
X?P画像上にブルドック鉗子が見つかり、すぐに残存異物除去の再手術となる。心嚢内よりブルドッグ鉗子が発見された...
事例区分:事故
事例ID:A88928D6813304D25
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢確保に難渋、右前腕へエコーガイド下で18Gアンギオキャスを留置、自然滴下を確認。人工心肺離脱時、自然滴下な...
事例区分:事故
事例ID:A9B3618A5415F324B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時半頃、NG挿入、X線で位置を確認すると上気道で反転していた。再挿入する際、引っかかる感じがあったが、X線...
事例区分:事故
事例ID:AE75228F07DC7D0A2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、病棟で喀痰多く窒息状態であり直ちに吸引する。同時にCPR施行後挿管しICUに転入しPCPS挿入する。
事例区分:事故
事例ID:AEDE0458BDA94181E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ファロー四徴症根治術に対して人工心肺を開始しようとしたところ気泡検知アラームが発生したため回路を確認したところ...