事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件

1/3
事例区分:事故
事例ID:A02651E0F16E1026F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者2名の測定値を誤入力し、その値により注射薬を調整した事例。測定担当者は患者Aと患者Bの検査を同時に実施し、...
事例区分:事故
事例ID:A06FA188DA366FBDC
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
1.3:40 同室者よりナースコールあり。病室近くの廊下でうつぶせになっている患者を発見。 2.冷汗、顔面擦過...
事例区分:事故
事例ID:A0EC7128CCC9B6470
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
共用トイレから助けを呼ぶ声がしたため、駆けつけると共用トイレ前でうつぶせに倒れている患者を発見する。左前額部挫...
事例区分:事故
事例ID:A10350CB0B2CBF070
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
元々ふらつきあり、ナースコール押せないなど転倒リスク高いため離床センサーを使用していた。本人希望より20時ゾル...
事例区分:事故
事例ID:A1AFBDD3ADC746897
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
以前に脳梗塞既往あり、左不全麻痺のある患者。歩行時ふらつきあるため本人持参の手押し車使用していた。DLBCLの...
事例区分:事故
事例ID:A1C69E405971EFDDB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日9時頃、他治験薬の払い出しのため、保管庫である冷蔵庫の開閉があった。 冷所保管の治験薬は、2‐8℃の範囲で...
事例区分:事故
事例ID:A31D5D292606FF6B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:事故
事例ID:A39656F47531A8843
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
無菌室内で人工呼吸器管理中。左上下肢は皮膚炎による炎症性疼痛にて動かせない状態であったが、右上下肢は動かせるた...
事例区分:事故
事例ID:A3A355F454B0702BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて化学療法(R-THP-CVP)実施。13時テラルビシンからフィルデシン交換時、逆血弱いが自然滴下に問題...
事例区分:事故
事例ID:A4E9501C74760E74A
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17時頃、杖歩行で一人でトイレへ行こうとした際、ふらつきあり。自室で転倒。同室患者がナースコールで知らせて頂い...