事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0947A9708EFAB895
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
頬粘膜癌(低分化扁平上皮癌)のため,頬部全層欠損再建術を施行した。後日,気管カニューレ交換時に新たなカニューレ...
事例区分:事故
事例ID:A131F8460AAAE86FE
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.他院紹介で、肺炎のため入院。点滴による抗生剤治療開始。 2.右足首よりPIカテーテル28G 30cmを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A14E65F0E9D3D5015
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
半年前、他施設で内視鏡的胃瘻造設術を施行。その後、胃瘻栄養が開始されたが特記すべきトラブルは無かった。 半年後...
事例区分:事故
事例ID:A1C164A210C55C679
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでADL上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:事故
事例ID:A1FC84B5658360142
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当医師の指示のもと診療看護師が患者の両側胸水ドレナージを実施した。ドレナージを開始したところ救急外来より呼び...
事例区分:事故
事例ID:A2196FBA7FBFF9EE9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿閉があり、1ヵ月前から膀胱留置カテーテル挿入中の患者。3時過ぎ、訪室するとオムツを外し膀胱留置カテーテルを抜...
事例区分:事故
事例ID:A26C2F0406D0BBBC5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
閉鎖式吸引チューブキットを交換の日で朝10時頃に交換した。挿管中の患者であったが、交換したチューブが気切用のチ...
事例区分:事故
事例ID:A3121453B903331BA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時、車椅子乗車しテーブル装着して看護室前にて注入開始。チューブは本人の手が届かないように車椅子のアームレス...
事例区分:事故
事例ID:A31D5D292606FF6B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:事故
事例ID:A39656F47531A8843
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
無菌室内で人工呼吸器管理中。左上下肢は皮膚炎による炎症性疼痛にて動かせない状態であったが、右上下肢は動かせるた...