事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02651E0F16E1026F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者2名の測定値を誤入力し、その値により注射薬を調整した事例。測定担当者は患者Aと患者Bの検査を同時に実施し、...
事例区分:事故
事例ID:A15C81C2FC0BAEB31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁バルーン拡張術施行時にヘパリン投与を忘れたため、右冠動脈内が血栓により閉塞、治療のため緊急PCIを施行...
事例区分:事故
事例ID:A1AD6874F8872D3DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記に対しアバスチン+FOLFOX6(オキサリプラチン+5FU)による8コース目の抗癌剤治療を行った。前回治療...
事例区分:事故
事例ID:A1C69E405971EFDDB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日9時頃、他治験薬の払い出しのため、保管庫である冷蔵庫の開閉があった。 冷所保管の治験薬は、2‐8℃の範囲で...
事例区分:事故
事例ID:A29A2EE5F46AFCE49
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4ベッド患者の夕食前インスリン注射を準備し訪室、患者名(姓)を呼ぶと1ベッドより返答ありベッドサイドに行き、「...
事例区分:事故
事例ID:A331E99E71BA98544
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日より新規に投与開始となった本製剤について、500mg/1バイアル中60mgを投与すべきところ、500mg...
事例区分:事故
事例ID:A348566F613C851CB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕から医師AによりPICCが確保された。その後、PICCから塩化カルシウムが持続点滴され、翌日に終了。再度...
事例区分:事故
事例ID:A36C20BBC53EB0CFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日は一施用化のBOXを薬剤科に依頼する日であり、日勤から準夜の申し送りの際に処方箋、薬袋はない状態で一施用...
事例区分:事故
事例ID:A3A355F454B0702BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて化学療法(R-THP-CVP)実施。13時テラルビシンからフィルデシン交換時、逆血弱いが自然滴下に問題...
事例区分:事故
事例ID:A3D4FD4069F7AE43B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
副腎皮質機能低下症の治療のためコートリル内服を継続としていたが、配薬が止まっていることに気づかず数日間内服をし...