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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02ECDD4A6A9C96A9
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
橈骨遠位端骨折に対し、掌側ロッキングプレートを用い、観血的骨接合術を施行した。FCR直上からアプローチし、FC...
事例区分:事故
事例ID:A0754AC2898928655
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
午前3時発症の急性下壁心筋梗塞。午前6時頃当院救急外来受診、急性心筋梗塞の疑いにて緊急心カテとなった。右冠動脈...
事例区分:事故
事例ID:A1275868D1655D0D0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1)IVCフィルター留置のため、IVCフィルター必要物品を準備した。 2)右内頚IVCフィルターよりシース挿入...
事例区分:事故
事例ID:A24033207BF4F9395
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓血管カテーテル治療中の最終造影にてValsalva解離が生じた。 解離後、いったん右冠動脈の閉塞を認めたも...
事例区分:事故
事例ID:A24108220C8B33359
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、冠動脈3枝病変(左前下行枝・左回旋枝・右冠動脈の全てが詰まっている状態)及び肺癌のため、約7ヶ月前に(...
事例区分:事故
事例ID:A3FB69F897E2E70E5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
一時的下大静脈フィルターを留置。当日いた3名の医師にそのカテーテルの使用経験がないため、業者スタッフに使用方法...
事例区分:事故
事例ID:A40D89E5DEDFE7692
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
肝生検施行後、病棟へと帰室。夕方より腹痛と意識障害が出現、Hb低下を認めた。21時28分に造影CTを施行し胆嚢...
事例区分:事故
事例ID:A50FAC0E7A82021AF
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
静脈動脈吻合部の直上の静脈静脈動脈吻合部の直上の動脈、鎖骨下静脈への合流部に狭窄を認めた。前者2つの部位の狭窄...
事例区分:事故
事例ID:A517BE9C2201EE120
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ペースメーカ感染のため入院。感染の改善後、対側の左前胸部にペースメーカ植込み術を実施。実施の際に、左気胸を合併...
事例区分:事故
事例ID:A51E8905F6ECBFE10
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
細い先端部分は柔軟性のあるリング状電極カテーテル(achieveカテーテル)を先行させ、クライオアブレーション...