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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D5C10FCAA149ED7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:事故
事例ID:A2765C42398F90B3C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザ肺炎で、呼吸悪化のためV-VECMO施行中の患者に対して、体位変換を行ったところ、頚部の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A2E75D3219298881B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
出生時、外表奇形、筋緊張低下あり、酸素30%でSpO2が95%のため当科搬送。頭部CTで第3脳室、両側側脳室三...
事例区分:事故
事例ID:A801EE5C80EA6B59F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管時に気管膜様部を損傷した事例。患者は他院で手術を行い、その術後に食道穿孔を認めたため、当院へ転院し緊急...
事例区分:事故
事例ID:AB74A22C8F0C65709
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後ICUへ入室したが、意識障害の遷延、瞳孔不同を認めた。直ちに脳CT検査を行い急性硬膜下血腫の合併を認めた...
事例区分:事故
事例ID:ABFEB559F6EA2EB85
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器内科入院のまま、呼吸器外科が気管切開術を行った。気管切開術後約7時間後に、体位交換をきっかけに人工呼吸器...
事例区分:事故
事例ID:AC077421A99EE9EB1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈よりCVカテーテル挿入。挿入時、静脈圧が高いことからエコーガイド下で挿入。X-PでCVカテーテル位置...
事例区分:事故
事例ID:AC27BE2055C104CB0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時右大腿静脈にCV挿入していたが、3日後に日右鎖骨下静脈に留置変更した。 2日目、右上肢の皮膚が黒色調に変...
事例区分:事故
事例ID:AEC3DE3B9AF5863C6
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢挿入型中心静脈カテーテル(PICC)を透視下に挿入した。挿入後の透視画像は上級医も確認しており、使用が開始...